2025：EASL乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南更新

2025年5月8日，欧洲肝病学会（EASL）发布了更新的《EASL 乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》（EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection）。该指南涵盖10个主题部分，涉及诊断，治疗目标，治疗适应症，治疗选择，肝细胞癌监测等等，最后解决开放性问题和未来的研究方向。这是时隔8年后，EASL再一次对HBV感染临床实践指南进行更新，提出了全面的、基于循证医学证据的推荐意见。

目前，我国乙型病毒性肝炎疾病负担任就沉重，根据2020年全国病毒性肝炎血清流行病学调查数据估算我国当前一般人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为5.86%，约有7500万HBsAg阳性者，且我国乙型肝炎诊断率和治疗率仅达到22.1%和43.0%，这一现状提示我国在扩大慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治疗人群方面亟需采取有效措施。

图1. 2024年全球不同地区HBsAg流行率分布（来源病毒学界公众号）

一、筛查和诊断（Screening and diagnosis）

在筛查人群方面，2025 EASL乙肝指南重点推荐：

1. 初次HBV感染筛查，应检测HBsAg和抗-HBc（强推荐，共识）；
2. 应对风险人群进行HBV筛查（强推荐，强共识）；

图2. 成人筛查HBV感染（来源国际肝病公众号）

二、治疗目标及适应症（Treatment goals and indications）

2025 EASL乙肝指南提出抗病毒治疗的临床目标是：减少肝硬化、肝失代偿、肝衰竭、HCC的发生，提高存活率。由于临床终点如肝硬化、终末期肝病和HCC在较长时期后才表现，因此，替代指标对确定疗效有重要作用（强共识）。因此，该指南指出：作为替代指标：

1. 持续抑制HBV DNA（最好HBV DNA检测不到）是抗病毒治疗的首要目标；
2. HBsAg消失是治疗的最终目标；
3. ALT恢复正常是附加终点。

年龄＞30岁的CHB患者，即使患者ALT正常，只要HBV DNA阳性，就应进行抗病毒治疗。原则上检测到HBV DNA的所有HBsAg阳性者均为抗病毒治疗的候选患者，治疗指征主要基于HBV DNA和ALT水平、纤维化严重度、肝病进展和HCC风险（强共识）。

三、治疗（Treatment）

两种不同的治疗方案被推荐用于治疗慢性HBV感染：NAs或PEG-IFNa（强烈共识）。批准用于治疗慢性HBV感染的NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、ETV、替比夫定、TDF和TAF。这些药物根据其耐药性分为低屏障NA（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定）和高屏障NA（ETV、TDF、TAF）。

表1. 临床常用抗病毒治疗药物的用法用量（来源梅斯医学）

选择NA时应考虑既往治疗和耐药性（强烈建议，强烈共识），抗病毒耐药性可显著损害NA治疗的疗效。然而，ETV、TDF或TAF的耐药性很少见。这些NA在预防耐药性方面最有效，确保了长期病毒学应答率。因此，将其用作一线治疗对于最大限度地减少耐药性至关重要，而耐药性与发病率和死亡率增加相关，特别是在晚期纤维化或肝硬化患者中。对ETV的基因型耐药在初治患者中并不常见，据报道5年后的耐药率仅为1.2%。然而，在既往接受过拉米夫定治疗的患者中，耐药率显着增加，1年后达到6%，5年后超过50%。因此，ETV不应用于已证实拉米夫定耐药的患者。对基于替诺福韦的疗法的耐药性仍然非常低，TDF和TAF在治疗5年后的耐药率均为0%，其抗病毒疗效显著，但真实世界研究中也有不少案例报道出TDF/TAF发生耐药突变，例如2019年地坛医院一例乙肝患者在使用TDF单药治疗时发生四联突变（rtL180M/T184L /A200V/ M204V）造成TDF中度耐药等。

因此，当使用ETV、TDF或TAF时，应每3-6个月监测一次HBV DNA水平，直到达到病毒学应答；由于耐药性风险低，监测可以延长至6-12个月。但是，如果仍然使用耐药屏障较低的NA，则应继续进行季度监测，以及时发现和管理耐药性。

总结

除此之外，该指南还提出如何进行HCC监测？特殊人群如何管理？以及预防HBV再活动等等临床问题，分别给出多条推荐意见。然而，要实现 WHO 提出的 2030 年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁的目标，我国还需进一步加强大规模检测、推进早期治疗及优化长期随访机制。

1.European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2025.

（本文部分内容和图片来源于公众号《国际肝病》，如有异议可联系我们，我们将立即删除）